Миопия

Проблема близорукости (миопии) в последние десятилетия приобретает масштабы эпидемии, что подтверждается неуклонным ростом количества людей с миопией по всему миру. Исследователи предсказывают, что к 2050 году число лиц , имеющих миопию достигнет почти 5 млрд человек, что составит около 50% населения планеты, из них около 1 млрд будут иметь миопию высокой степени.

Контроль прогрессирования миопии на сегодняшний день – «горячая» тема. В последние годы были предприняты огромные усилия для проведения исследований, направленных на обоснование методик замедления прогрессирования близорукости, а также на изучение природы, механизмов и этиологии близорукости, которые необходимы для оптимизации и улучшения работы в этом направлении.

По мере накопления доказательств развивались и методы контроля миопии, используемые специалистами в своей практике. Врачи-офтальмологи находятся в идеальном положении: они могут на современном уровне консультировать и давать рекомендации пациентам, у которых уже прогрессирует миопия или есть риск ее развития, вне зависимости от того, занимаются ли они сами контролем близорукости или нет.

В этой статье мы суммируем данные, полученные в ходе исследований в областях, которые имеют ключевое клиническое значение касательно типичных проявлений и факторов риска дебюта и прогрессирования миопии, а также механизмов и эффективности доступным специалистам вмешательств, предназначенных для замедления ее развития.

На сегодняшний день общепринятой и обоснованной большим количеством исследований следует считать трехфакторную теорию происхождения миопии, которая была сформулирована Э.С. Аветисовым. Согласно этой теории, в механизме происхождения миопии можно выделить два звена: первое – несоответствие между возможностями ослабленного аккомодационного аппарата глаз и зрительной нагрузкой; второе -ослабление прочностных свойств склеры и ее растяжение под влиянием внутриглазного давления. Также Э.С. Аветисов в происхождении миопии существенное значение уделяет генетическим факторам. Так, автор считает, что при ослабленной аккомодации усиленная зрительная работа на близком расстоянии становится для глаз чрезмерной нагрузкой. В этих случаях организм вынужден так изменить оптическую систему глаз, чтобы приспособить ее к работе на близком расстоянии без напряжения аккомодации. Это достигается за счет удлинения переднезадней оси глаза в период его роста. Причина ослабленной аккомодации зависит от недостаточного снабжения цилиарной мышцы кровью в результате её врожденной морфологической неполноценности, недостаточной тренированности, а также в результате эндокринных сдвигов и общих заболеваний организма.

Согласно результатам исследований рефракция на фоне циклоплегии ниже 0,75Д у ребенка 6 лет можно отнести к наиболее достоверным прогностическим признаком развития близорукости с возрастом. Таким образом, детей можно определять в группу риска по миопии на основании данных рефрактометрии и скиаскопии.

Наследственный фактор. Принято считать, что если миопией страдает кто-то один (отец или мать), то вероятность миопизации у малыша увеличивается в два-три раза , если близорукостью страдают отец и мать , то риск развития повышается еще на два порядка.

Урбанизация, влияние образования и окружающей среды. Проведенные исследования позволяют утверждать, что есть тесная взаимосвязь между генетической предрасположенностью и окружающей средой. Поэтому высокая распространенность миопии-это не что иное, как результат адаптации человека к влиянию экологии, которая связана с урбанизацией и уровнем образования.

Время, которое дети проводят на открытом воздухе , есть подтвержденные факты, что ребенок , который много проводит на свежем воздухе, имеет меньший риск развития миопии.

Аксиальная длина глаза и сила преломления роговицы. Осевую длину глаза (ПЗО) можно считать явным предиктором миопии, независимо от того, какая у ребенка генетика. Миопия грозит детям в том случае, если аксиальная длина глаз превышает показатель 23,5 мм

Для того чтобы оценить рост ПЗО у детей с миопией, необходимо понимать нормальные уровни роста их глаз с возрастом. Зэдник и соавторы провели научное исследование нормального роста глаза у эмметропических детей. Согласно которому ежегодный рост ПЗО у мальчиков в возрасте 8 лет составил 0,17 мм, а у девочек – 0,16 мм . Важно понимать, что даже у подростков в 16 лет исследователи группы Зэдник выявили рост ПЗО, пусть и в более медленном темпе (0,07 мм – у мальчиков и 0,04 мм – у девочек). Считается, что эмметропия сохраняется в том случае, когда рост ПЗО соотносится с увеличением оптической силы хрусталика. А хрусталик может компенсировать ускоренный рост ПЗО лишь до определенной границы. Таким образом, если оптическая биометрия показывает бóльший рост ПЗО, чем в данных исследованиях, то очень вероятно, что у данного ребенка начнет развиваться миопия.

Если у ребенка-эмметропа наблюдается рост ПЗО с детства и до окончания подросткового возраста, то у детей с миопией следует ожидать более быстрого увеличения ее размера. Ведение графика роста ПЗО для каждого ребенка очень полезно. Во-первых, такой график позволит вам продемонстрировать родителям и самому ребенку то, как идет рост его глаза по сравнению с детьми-эмметропами. Во-вторых, он поможет представить доказательства эффективности выбранного метода контроля миопии. Если вы покажете родителям и ребенку, как происходит замедление роста глаза с начала вмешательства, это даст им уверенность в том, что это работает. В-третьих, сам врач получает великолепную возможность наблюдать за ростом глазного яблока и определить время окончания контроля миопии.

Миопия любой степени несет повышенный риск миопической макулопатии, отслойки сетчатки, глаукомы, катаракты , хотя риск повышается с ростом значения близорукости.

Известный риск патологий, сочетанный с ростом распространения миопии, вызвал повышенный интерес исследователей к изучению методов для замедления прогрессирования заболевания. Однако, поскольку связанные с ним патологии, как правило, дебютируют гораздо позднее, конкретных данных о том, действительно ли замедление прогрессирования миопии снижает риск патологических ее проявлений, у нас не будет еще долгие годы. Поэтому вполне можно сказать, что профилактика слишком сильного удлинения ПЗО должна снизить воздействие роста глаза на его структуры.

Современные методы замедления прогрессирования миопии

Много лет назад начиная свою врачебную деятельность в наших клиниках, для контроля прогрессирования миопии, мы использовали хирургическую методику, как склеропластика по Пиваварову-Приставко, биостимуляция. Они были просты, не продолжительны по времени, не требовали длительного наркоза , имели минимум осложнений как во время операции, так и в послеоперационном периоде. Но сейчас эти методы , в виду отсутствия доказательств контроля прогрессирующей миопии мало применяется на практике.

На сегодняшний день в доказательной медицине периферическому дефокусу отводится значительная роль в формировании рефракции. Под периферическим дефокусом понимается относительное ослабление или усиление преломления лучей при переходе от центра макулы к периферическим отделам сетчатки. В первом случае говорят об относительной периферической гиперметропии, или гиперметропическом дефокусе, во втором – о миопическом периферическом дефокусе. Гиперметропический дефокус на периферии сетчатки стимулирует рост глаза и формирование осевой миопии, а миопический, напротив, тормозит ее рост. Формирование периферического миопического дефокуса обеспечивает особая конструкция линз со стабильным центральным преломлением и селективным радиальным прогрессивным изменением рефракции в горизонтальном меридиане линзы от центра к периферии.

К такой конструкции линз, можно отнести дизайн высоко газопроницаемых жестких линз обратной геометрии (ортокератологических). Их надевают на время сна для изменения формы роговицы, это позволяет днем обходится без средств коррекции зрения. Метаанализы показывают нам, что ортокератология позволяет замедлить увеличение ПЗО глаза в среднем на 48% , данные отдельных исследований составляют диапазон 32–63% , а это, как мы обсуждали выше, наиболее важно для снижения риска дальнейших патологических последствий миопии. Основываясь на личном опыте применения ортокератологических линз с 2018г, мною были подобраны более 300 пациентам, то можно отметить достаточно хороший результат контроля миопии в зависимости от возраста пациента.

Мягкие мультифокальные контактные линзы с мультифокальной или асферической оптической схемой показали хорошие результаты в контроле миопии у детей, хотя некоторые из этих линз были разработаны для коррекции пресбиопии. Такие линзы варьируют по параметрам и дизайну, но в настоящее время только линзы с центром для дали формально изучались в деле контроля миопии. Эти линзы предназначены для обеспечения четкого зрения вдаль; к периферии у них происходит рост положительной оптической силы (прогрессивный дизайн), либо они имеют кольцевой дизайн оптических зон, так что миопический дефокус сменяется коррекцией вдаль. Цель применения таких линз – это создание относительной периферической миопии, хотя аберрации высших порядков, включая сферическую (а они есть у большинства мультифокальных линз), также могут вносить свой вклад в контроль миопии.

Первой их выпустила компания CooperVision – это линзы MiSight, затем компания OKVision Prima bio

В линзах MiSight имеется крупная центральная зона с двумя периферическими концентрическими терапевтическими зонами с положительной оптической силой +2,00 дптр. Недавно были опубликованы результаты хорошо спланированного трехлетнего рандомизированного двойного маскированного клинического исследования. Согласно им у детей, которые носили линзы MiSight, наблюдалось снижение прогрессирования миопии на –0,73 дптр (уменьшение на 59%) и осевой длины на 0,32 мм (уменьшение на 52%) по сравнению с детьми из контрольной группы, которые носили линзы серии Proclear .

Результаты исследования мягких контактных линз Prima bio bi-focal свидетельствуют об эффективности применения МКЛ бифокального дизайна для стабилизации прогрессирования миопии слабой и средней степени. Мультифокальная коррекция обеспечивает , с одной стороны , формирования « наведенного « периферического миопического дефокуса за счет встроенной линзы +4,0Д на периферии линзы, а с другой стороны –высокий корригирующий эффект в отношении остроты зрения за счет выбора соответствующей рефракции центральной зоны линзы. Эффективность лечебного воздействия в плане контроля миопии подтверждена результатами двухлетнего наблюдения за показателями увеличения степени миопии и аксиальной длины, а также состоянием аккомодации.

Одним из эффективных способов коррекции мио пии и контроля темпов ее прогрессирования считается очковая коррекция зрения. Этот метод пользуется популярностью у специалистов и пациентов во всем мире, он является самым доступным, простым и максимально безопасным за счет своей неинвазивности.

Компания Essilor, предлагает три инновационных, эффективных и бе зопасных решения для контроля прогрессирующей близорукости – очковые линзы Stellest, Myopilux Max и Myopilux Plus.

Мультифокусные линзы Myo pilux Plus и бифокальные призматические линзы Myopilux Max были разработаны специально для маленьких пациентов, при их изготовлении учитывались анатомия детского зрения и особенности зрительного поведения малышей. Несколько международных клинических исследований, проведенных за последние 20 лет, подтвердили эффективность линз с аддидацией в контроле близорукости. Линзы Myopilux Plus показали эффективность до 37 % у пациентов с эзофорией и ортофорией вблизи и высоким уровнем задержки аккомодации. При этом бифокальные линзы Myopilux Max продемонстрировали еще большую эффективность в сочетании с призматическим компонентом вблизи, они дали результат 51 % в замедлении прогрессирования миопии вне зависимости от фории и задержки аккомодации. Это позволяет специалистам по коррекции зрения широко назначать линзы Myopilux детям с разным состоянием аккомодации и фории вблизи.

В 2020 году компания Essilor совершила прорыв в контроле миопии и вывела его на новый уровень, представив на международном рынке инновационные очковые линзы последнего поколения Stellest для конт роля близорукости

Эти линзы разработаны для замедления прогрессирования миопии у детей, в их основе лежит уникальная технология H.A.L.T. (Highly Aspherical Lenslet Target – «Кольцо высокоасферических микролинз»). Линзы Stellest обеспечивают коррекцию миопии и четкое зрение вдаль за счет однофокальной поверхности линзы и контроль миопии благодаря технологии H.A.L.T. Технология H.A.L.T. – «созвездие» из 1021 мик ролинзы, объединенной в 11 колец, которые позволяют контролировать процесс удлинения глаза более эффективно. Высокоасферический дизайн этих микролинз способствует созданию объема замедляющего сигнала перед сетчаткой, необходимого для замедления роста длины органа зрения. Кроме того, на одном кольце микролинзы имеют одинаковый оптический дизайн, а на соседних – разный, это обеспечивает стабильный сигнал перед сетчаткой, который повторяет ее форму. 11 колец микролинз покрывают 40 % поверхности линзы Stellest, поэтому стабильный замедляющий сигнал перед сетчаткой сохраняется при любом направлении взгляда, как вдаль, так и вблизи. При этом микролинзы остаются невидимы для глаз, что делает линзу Stellest эстетически привлекательной.

К атропину сегодня обращены умы многих специалистов, эффективность в отношении контроля миопии изучают в постоянно растущем числе клинических исследований, в ряде стран его применяют на практике. Первоначально этот препарат использовали, исходя из той точки зрения, что в этиологии миопии существенную роль играет аккомодация, а атропин обладает циклоплегическим эффектом. Однако потом выяснили, что препарат результативно контролирует миопию у цыплят, и пришли к мнению, что он управляет прогрессированием близорукости не через аккомодационный механизм . Точный же механизм пока не известен, хотя исследования на других животных наводят на мысль о том, что он действует через клеточные механизмы, которые вовлечены в сигнальные процессы роста глаза.

Все исследования показывают, что атропин замедляет прогрессирование рефракционной ошибки, но есть ряд вопросов относительно его способности уменьшать увеличение длины ПЗО. Например, было показано что 1,0%-й раствор атропина существенно снижает прогрессирование миопии у детей в течение двух лет , однако специалистов тревожит существенный эффект отскока, наблюдающийся после отмены препарата. В недавнем клиническом исследовании изучались последствия воздействия раствора в таких концентрациях, как 0,5, 0,1 и 0,01%, и последняя оказалась наиболее эффективной на протяжении пятилетнего периода . Концентрация 0,01% также показала наименьший эффект отскока и побочные эффекты по сравнению с более высокими концентрациями; также незатронутыми были острота зрения вдаль и вблизи . Требуется проведение дополнительных исследований для выяснения механизма действия атропина, его влияния на увеличение длины ПЗО и его безопасности.

Заключение

Важно понимать, что данные исследований показывают нам лишь среднюю эффективность, и поэтому нет никаких гарантий, что вам удастся добиться такого же уровня замедления прогрессирования миопии, – его результаты варьируют от ребенка к ребенку. В силу нелинейной природы прогрессирования близорукости и варьирования результатов методов его замедления у нас нет возможности определить заранее, какие значения приняла бы миопия без ее контроля; то есть может случиться так, что даже при использовании одного из возможных методов заболевание быстро прогрессирует, но без контроля оно развивалось бы еще быстрее. Ну и наоборот, если прогрессирование остановилось или замедлилось, степень замедления может быть частично или целиком объяснена натуральными процессами, а не вмешательством специалиста.